Trastornos del ritmo circadiano del sueño-vigilia
La importancia de dormir bien.
Los trastornos del sueño vinculados al ritmo circadiano consisten en la falta de sincronización entre los ritmos de sueño-vigilia internos y los ciclos de luz-oscuridad.
Cada ser humano cuenta con un reloj biológico interno que reside en el cerebro y se denomina núcleo supraquiasmático. Está compuesto por un grupo de neuronas del hipotálamo que varían su actividad con diversos estímulos externos, el más importante de ellos es la luz ambiental, ya que el reloj biológico está sincronizado con la luminosidad externa y recibe información directa a través de la retina.
El reloj biológico es el responsable de los ritmos circadianos y su objetivo es iniciar, mantener y finalizar el sueño, además de equilibrar la temperatura y la producción hormonal. Así, en condiciones naturales, se activa al acabar el día y disminuir la señal luminosa. Un ritmo circadiano se repite todos los días a la misma hora, cada 24 horas. Sin embargo, si no se adquiere el hábito de dormir todos los días a la misma hora o si existen cambios habituales en los horarios de sueño, el ritmo circadiano experimentará alteraciones.
La melatonina es una de las moléculas reguladoras más primitivas en la historia de nuestro desarrollo evolutivo, siendo un sincronizador endógeno universal. Tiene un papel fisiológico fundamental en la sincronización del ritmo circadiano de vigilia-sueño. Como curiosidad, existen alimentos ricos en melatonina, como la leche o las nueces, de ahí la costumbre popular de tomar un vaso de leche templada antes de dormir.
Nuestro reloj biológico establece los ritmos circadianos, sin embargo, pueden ser alterados fácilmente por los siguientes factores, los cuales contribuyen a alterar la activación de los centros cerebrales que regulan el sueño:
- Malos hábitos y rutinas en el estilo de vida: cambios en el horario de sueño, baja exposición a luz natural, exposición a la luz azul y estimulación cerebral de la televisión, tablets, móviles, etc., en un horario no adecuado, etc.
- Trastornos y problemas psicológicos: estrés, ansiedad, depresión, etc.
- Enfermedades: endocrinas, respiratorias, inmunes, etc.
- Alimentación y nutrición
- Actividad física
- Alteraciones neurológicas
- Fármacos y sustancias: estimulantes, hipnóticos, alcohol, drogas, etc.
La alteración del sistema circadiano o el desequilibrio entre el ritmo circadiano endógeno y la sincronización sueño-vigilia según el entorno físico o el horario social o profesional, generan un patrón continuo o recurrente de interrupción del sueño. Esta interrupción produce somnolencia excesiva o insomnio, o ambos, y produce un malestar significativo deteriorando los ámbitos social, laboral y personal.
No se recomienda abusar del alcohol, los hipnóticos o estimulantes como métodos para mejorar un trastorno del ciclo sueño-vigilia, ya que, suelen cronificar el mismo y generar dependencia a esas sustancias.
TIPOS DE TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO SUEÑO-VIGILIA
1 Fases de sueño retrasadas
Es un patrón de sueño en el que se retrasa el inicio del sueño y se retrasa el despertar generalmente más de dos horas.
Las personas con este trastorno tienen importantes dificultades para conciliar el sueño por la noche y para despertarse por la mañana a la hora deseada, más temprano o en un horario convencionalmente aceptado. Es una amplificación patológica de la tendencia a tener horarios irregulares de sueño, acostándose y levantándose tarde.
Este trastorno suele presentarse junto con trastornos depresivos y trastornos del estado de ánimo, trastornos de personalidad y con el trastorno de ansiedad por la enfermedad.
Además suele presentarse asociado junto con el trastorno de insomnio, el síndrome de piernas inquietas y la apnea del sueño, así como con los trastornos de ansiedad.
Este trastorno puede presentarse junto al trastorno del ritmo circadiano sueño-vigilia no ajustado a las 24 horas o hipernictameral.
Entre las causas más comunes encontramos:
- Antecedentes familiares
- Déficit de exposición a la luz natural durante la mañana y exceso a última hora de la tarde.
- Hábitos sociales y rutinas diarias con horarios inadecuados, (principalmente en adolescentes y adultos jóvenes), con la televisión, juegos de ordenador, redes sociales y móviles.
Síntomas:
- Insomnio al comienzo del sueño
- Dificultad extrema y prolongada para despertar
- Confusión matutina (inercia del sueño)La inercia del sueño es el periodo de tiempo, tras el despertar de un estado de sueño habitual o de una siesta durante el día, en el que se manifiesta un estado fisiológico con reducido estado de alerta, una disminución de la capacidad cognitiva y una alteración del rendimiento, que a veces está acompañado por somnolencia, confusión o desorientación. De forma habitual tiene una duración entre veinte y sesenta minutos, pero puede extenderse hasta tres horas.
- Somnolencia excesiva durante la mañana
- Bajo rendimiento escolar / laboral
- Trastornos depresivos, de ansiedad o personalidad.
- Dificultades de concentración
- Alteraciones del apetito
- Retraso en los marcadores de fase del ritmo circadiano como el ritmo de melatonina y la temperatura corporal mínima.
- Desarrollo de insomnio psicofisiológico
El insomnio psicofisiológico, también llamado insomnio aprendido, o ansiedad sobre el sueño, es un insomnio condicionado al aprendizaje inconsciente de ciertas rutinas y hábitos no saludables con el periodo de sueño. Con el tiempo, aparecen asociaciones aprendidas que evitan el sueño.
En el insomnio psicofisiológico la persona suele manifestar excesiva preocupación por su capacidad para poder dormir, realizando esfuerzos activos por intentar quedarse dormida, con lo que aumenta su nivel de ansiedad, alerta e hipervigilancia, y esto interfiere con la conciliación del sueño. Además, cuando se concilia el sueño, éste es ligero y con tendencia a despertarse muy fácilmente.
Suele ser común que se desarrollen asociaciones negativas con el entorno en el que se duerme: habitación, cama, mesita de noche, reloj, etc., y que aumente la ansiedad en las horas previas a dormir. Estas asociaciones provocan que el contexto adecuado para el sueño se convierta en un disparador automático de ansiedad, (por ejemplo: «me da sueño pero en cuanto me meto en la cama no dejo de pensar y ya no me puedo dormir»; «quiero dormir pero no puedo, miro al reloj y veo que me quedan menos horas para dormir y me pongo más nervioso.»; «doy muchas vueltas en la cama pero no acabo de quedarme dormido»).
Está asociado con mayor riesgo de trastorno depresivo mayor, hipertensión e infarto de miocardio, menor productividad laboral y menor calidad de vida.
Es recomendable que no se utilicen sedantes ni hipnóticos como único tratamiento para resolver este problema, ya que utilizar sólo la terapia farmacológica cronifica el trastorno de insomnio y los trastornos psicológicos o las enfermedades de base que lo originan.
2 Fases de sueño avanzadas
Es un patrón de sueño con avance de los tiempos de inicio del sueño y de despertar, con incapacidad para continuar despierto o dormido hasta una hora más tardía deseada o convencionalmente aceptable. Consiste en acostarse a una hora temprana y despertarse más temprano de lo habitual socialmente.
Los biomarcadores circadianos, como la melatonina y los ritmos de temperatura corporal, están adelantados de dos a cuatro horas respecto a lo normal.
Cuando las personas con fases de sueño avanzadas intentan adaptarse a un horario convencional de sueño, se siguen despertando temprano, lo que las lleva a padecer privación del sueño de forma continua y somnolencia diurna, a pesar de que suelen ser personas muy activas durante la mañana.
El uso de estimulantes para reducir la somnolencia diurna, o de hipnóticos o alcohol para combatir el insomnio de mantenimiento, puede conducir a estas personas al abuso de sustancias con el riesgo de que se cronifique su dependencia. En muchos casos el insomnio de mantenimiento está causado por estrés y ansiedad.
En personas de edad avanzada y ancianos suelen ser más comunes los despertares y éstos suelen interrumpir totalmente el sueño si se producen a primera hora de la mañana o en el amanecer.
3 Sueño-vigilia irregular
Es un patrón de sueño-vigilia temporalmente desorganizado, de manera que el ritmo de los periodos de sueño y de vigilia es variable a lo largo de las 24 horas, perdiendo el ciclo circadiano normal de sueño.
Este trastorno es muy poco frecuente, y ocurre de manera característica en las personas que no tienen rutinas cotidianas estructuradas. La cantidad de horas de sueño es normal, pero se fragmentan en al menos tres periodos, repartiendo de manera aleatoria las horas de sueño durante la noche y parte del día.
Puede presentarse en personas con trastornos neurológicos, demencia en ancianos y en niños con retraso psicomotor severo. En estos casos ha de tenerse en cuenta que a menudo, también se produce la interrupción del sueño en el cuidador.
Suele ser común que las personas con el síndrome sueño-vigilia irregular presenten cansancio, insomnio nocturno y somnolencia excesiva durante el día.
4 Sueño-vigilia no ajustado a las 24 horas
Es un patrón de ciclos de sueño-vigilia que no se sincroniza con el entorno de 24 horas, con un cambio diario constante (generalmente a horas cada vez más avanzadas) de la hora de inicio del sueño y de despertar.
En este trastorno se presentan periodos de insomnio, de somnolencia excesiva, o ambos, que se alternan con períodos de sueño normales y sin síntomas.
Suele evolucionar de manera persistente, con remisiones y exacerbaciones intermitentes que están influenciadas por los cambios en los horarios laborales y sociales a lo largo de la vida.
Es una patología más común en personas con ceguera total.
El mantenimiento de un tratamiento con estructuración del sueño-vigilia, exposición a la luz e higiene de sueño determina en gran medida la evolución positiva de este trastorno.
5 Asociado a turnos laborales
Se presenta insomnio durante el periodo principal del sueño y/o somnolencia excesiva (incluido sueño inadvertido), durante el período principal de vigilia asociado al horario de trabajo por turnos rotatorios. Se acompaña de disminución del tiempo total de sueño y de disminución en la eficiencia del sueño. Suele empeorar con el paso del tiempo si se mantienen los turnos.
El ruido y la luz diurnos suelen interferir con la calidad del sueño del periodo principal de sueño, y a menudo se acortan las horas del sueño para participar en los acontecimientos familiares, domésticos, sociales o administrativos.
En personas que frecuentemente viajan a lugares con distintas zonas horarias se pueden presentar síntomas parecidos.
Se presenta insomnio durante el periodo principal del sueño y/o somnolencia excesiva (incluido sueño inadvertido), durante el período principal de vigilia asociado al horario de trabajo por turnos rotatorios. Se acompaña de disminución del tiempo total de sueño y de disminución en la eficiencia del sueño. Suele empeorar con el paso del tiempo si se mantienen los turnos.
El ruido y la luz diurnos suelen interferir con la calidad del sueño del periodo principal de sueño, y a menudo se acortan las horas del sueño para participar en los acontecimientos familiares, domésticos, sociales o administrativos.
En personas que frecuentemente viajan a lugares con distintas zonas horarias se pueden presentar síntomas parecidos.
Síntomas y problemas asociados:
- Fatiga
- Mala calidad de sueño
- Disminución de las horas de sueño
- Aumento de somnolencia en el periodo en que se necesita estar despierto
- Disminución del estado de alerta
- Disminución del rendimiento laboral
- Afectación de las relaciones laborales
- Dificultades en la vida familiar
- Restricción de la vida social y problemas de relación social
- Reducción de las actividades de ocio y tiempo libre
- Mayor riesgo de: accidentes laborales y accidentes de conducción tras la salida del turno
- Trastornos gastrointestinales como dispepsia, reflujo gastroesofágico, estreñimiento o úlcera de estómago.
- Enfermedades cardiovasculares, como arritmias o hipertensión arterial
- Trastornos metabólicos y endocrinos como obesidad, aumento de triglicéridos o baja concentración de colesterol DHL.
- Disminución de la respuesta inmune
- Trastornos psicológicos o de salud mental como abuso de alcohol, de sustancias, trastornos depresivos o trastornos de ansiedad.
- Mayor probabilidad que los trabajadores de día a desarrollar Síndrome de Apnea-Hipoapnea Obstructiva del Sueño-SAHOS, lo que empeora la sintomatología.
- En personas diagnosticadas con Trastorno Bipolar no se recomienda el sistema de turnos rotatorios, ni el turno de noche, ya que son especialmente vulnerables a presentar episodios de manía debido a la pérdida de varias noches de sueño.
Los síntomas desaparecen o remiten cuando se vuelve a una rutina laboral diaria.
La gravedad en que se presentan los síntomas será proporcional a:
- La frecuencia de los cambios de turno
- La magnitud de cada cambio
- El número de noches consecutivas que se realizan trabajando
- La duración de los turnos
Recomendaciones:
- Potenciar al máximo la exposición a la luz brillante para permanecer despiertos: exponerse a la luz del Sol o bien, si el trabajo es nocturno, a las luces artificales brillantes especiales para tal fin.
- Asegurarse de que el dormitorio se encuentre lo más oscuro y tranquilo durante el sueño.
- Utilizar antifaz
- Utilizar aparatos de ruido blanco
- Usar gafas de sol durante el viaje a casa por la mañana tras el turno de noche
- Tomar melatonina antes de acostarse
- Si los síntomas persisten e interfieren con el rendimiento laboral, conviene recurrir a un uso prudente de los hipnóticos de vida corta y de los fármacos que favorecen el despertar.
- Si es posible, es preferible el trabajo con turnos fijos: trabajar durante toda la noche o toda la tarde. La rotación de los turnos debe hacerse en sentido horario, es decir, de la mañana hacia la tarde y de ésta hacia la noche.