Trastornos del sueño relacionados con la respiración
La importancia de dormir bien.
El acto de respirar es, en sí mismo, involuntario. Los impulsos respiratorios se regulan por centros cerebrales situados en el tronco encefálico. Las neuronas respiratorias, a modo de marcapasos, envían estímulos de forma periódica tanto a los músculos del tórax como a los de la vía aérea superior, con lo que aumenta su tono y se produce la ventilación para modificar las concentraciones pulmonares y sanguíneas de oxígeno y dióxido de carbono. Durante el sueño, disminuye la sensibilidad de estos centros respiratorios, además de que disminuye el tono muscular, lo que aumenta la resistencia de la vía aérea superior y se reduce el paso del aire.
En este apartado se incluyen diferentes trastornos provocados por una respiración anómala mientras dormimos. En esta categoría están comprendidos tres trastornos: Apnea-Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS), Apnea Central del Sueño (SACS) e Hipoventilación relacionada con el sueño.
Se puede sospechar de trastornos del sueño relacionados con la respiración cuando existen antecedentes de ronquidos sonoros, pausas respiratorias durante el sueño, obesidad, hipertensión, enfermedad cardiovascular, alteraciones anatómicas orofaríngeas, insuficiencia cardiaca o lesión cerebral.
El diagnóstico y tratamiento de los trastornos del sueño relacionados con la respiración requiere un abordaje multidisciplinar, esto es, la participación de varias especialidades sanitarias como Medicina Interna, Neurofisiología, Endocrinología, Otorrinolaringología y Psicología entre otras.
1 | Síndrome de Apnea-Hipoapnea Obstructiva del Sueño – SAHOS
El síndrome de apnea obstructiva del sueño es el trastorno más común dentro de los trastornos del sueño relacionados con la respiración y muestra una prevalencia muy alta a nivel mundial.
Está directamente relacionado con la obesidad y es un factor de riesgo reconocido en el desarrollo del Síndrome Metabólico (SM).
El síndrome metabólico (SM) es un conjunto de signos clínicos, que pueden presentarse en una persona de manera conjunta o bien de forma secuenciada a lo largo de la vida. La presentación de estos signos en una persona constituye una situación patológica asociada a importantes riesgos para su salud.
La afectación de los múltiples sistemas que conlleva esta enfermedad aumenta considerablemente el riesgo de mortandad.
El síndrome metabólico se caracteriza por la presencia de:
obesidad central (obesidad abdominal) + dislipidemia (triglicéridos altos) + bajos niveles de colesterol HDL (colesterol bueno) + hipertensión arterial sistémica + hiperglucemia plasmática (resistencia a la insulina)
Este síndrome conlleva factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2, deterioro cognitivo general, aumento del riesgo de demencia y déficit neuropsicológico. Así mismo, suelen ser comunes las lesiones en la sustancia blanca cerebral, los eventos cerebrales vasculares (ECV) y la alteración de la función metabólica neuronal.
Entre otros síntomas, también existe una afectación del sistema inmunológico, alteraciones renales, retinales y de funciones nerviosas periféricas.
Consiste en episodios repetitivos de obstrucción anatómica intermitente de la vía aérea superior, que ocurren durante el sueño y que interrumpen el flujo de aire de una forma parcial (hipoapneas), o de forma total (apneas).
Esta obstrucción del flujo de aire provoca ciclos intermitentes de hipoxia y reoxigenación al realizar un esfuerzo para vencer la obstrucción de la vía aérea superior. El esfuerzo realizado provoca microdespertares y sueño fragmentado.
1.1 SÍNTOMAS
1/ Síntomas Cognitivos
- Disminución generalizada del nivel de alerta
- Dificultades de concentración
- Déficits de memoria
- Trastornos conductuales
- Trastornos de la personalidad
- Alteraciones neurocognitivas relacionadas con la hipoxemia
2/ Síntomas Fisiológicos
- Alteraciones nocturnas de la respiración: ronquidos, resoplidos/jadeos, o pausas respiratorias.
- Obesidad
- Cefalea matinal. Suele ser holocraneal, opresiva, sin naúseas ni vómitos.
- Sensación de embotamiento
- Fatiga
- Sueño no reparador
- Sueño inquieto y ligero
- Pueden presentarse síntomas de insomnio debidos a la frecuencia de los despertares nocturnos.
- Ardor de estómago. Reflujo gastroesofágico
- Boca seca
- Congestión nasal
- Disfunción eréctil
- Disminución del deseo sexual
- Mayor riesgo de diabetes mellitus.
- Desarrollo de hipertensión arterial resistente y secundaria a SAHOS
- Alteraciones cardiovasculares
3/ Síntomas Emocionales
- Irritabilidad
- Labilidad afectiva
- Síntomas ansioso-depresivos reactivos
- Humor depresivo
- Apatía
4/ Síntomas Conductuales
- Somnolencia diurna a pesar de las condiciones adecuadas para dormir.
- Episodios de sueño durante el día: viendo la televisión, leyendo, en una reunión, etc.
- Hiperactividad o inquietud motora en los periodos de vigilia
- Mayor probabilidad de accidentes.
1.2 DIAGNÓSTICO
Además de los síntomas y exámenes clínicos, es necesario realizar una polisomnografía para monitorizar el sueño y registrar el número de apneas/hipopneas por hora de sueño, las ondas cerebrales, la actividad muscular, los movimientos de los ojos, la actividad cardiaca, el movimiento torácico, el flujo de aire en nariz y boca, y el nivel de oxígeno en sangre.
La polisomnografía se puede realizar tanto en una unidad del sueño hospitalaria, como mediante un equipo portátil domiciliario.
El nivel de somnolencia diurna se evaluará con un sencillo cuestionario. Usualmente suele utilizarse la Escala de Somnolencia de Epworth.
También es importante la información que pueda aportar la pareja o las personas allegadas sobre síntomas observados como los ronquidos, las características de las apneas y el cambio en el comportamiento diurno.
1.3 TRATAMIENTO
El tratamiento más eficaz suele realizarse mediante un equipo de CPAP o de presión positiva continua en las vías respiratorias que ha de utilizarse cada noche. Otras opciones pueden ser un dispositivo de avance mandibular o cirugía si se considera apropiado.
Se recomienda apoyar el tratamiento médico con tratamiento psicológico con el objetivo de mejorar el estilo de vida relacionado con el sueño y la sintomatología psicológica y cognitiva asociada a este síndrome.
En la actualidad no existen tratamiento farmacológico y debe evitarse la prescripción de ansiolíticos y antidepresivos sedantes por el alto riesgo que comporta su capacidad depresora del centro respiratorio en este tipo de pacientes.
2 | Síndrome de Apnea Central del Sueño – SACS
El Síndrome de Apnea Central del Sueño se diferencia del Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño en que las apneas no surgen de un obstáculo anatómico en la vía respiratoria sino que aparecen por alteraciones del control neuromuscular de la respiración, es decir, cuando el centro respiratorio cerebral no genera un correcto estímulo eléctrico, o bien éste es mal conducido por las vías nerviosas, o los músculos respiratorios no son capaces de traducirlo en contracción, con la consecuente falta de circulación de aire hacia los pulmones.
Este síndrome está asociado a hipercapnia (elevación anormal en la concentración de dióxido de carbono (CO2) en la sangre arterial), o bien a normo o hipocapnia (deficiencia de dióxido de carbono (CO2) en la sangre arterial).
La apnea central asociada a normo o hipocapnia está relacionada con las apneas de inicio de sueño, que tienen un origen idiopático, a la respiración periódica de alta latitud y a la respiración de Cheyne-Stokes o respiración periódica.
La respiración de Cheyne-Stokes consiste en la alternancia de periodos de hiperventilación e hipoventilación, de manera que la ventilación decrece progresivamente (incluso llegando a aparecer apneas centrales), para posteriormente ir aumentando de amplitud progresivamente, hasta que se inicia una nueva disminución y se repite el ciclo. Estos episodios se repetirán cíclicamente a lo largo de parte o todo el tiempo de sueño. Este tipo de respiración está vinculada a insuficiencia cardiaca, infarto cerebral o insuficiencia renal.
2.1 SÍNTOMAS
Apnea asintomática
Apnea sintomática
- Insomnio
- Pacientes no obesos
- Durante el sueño: pausas respiratorias prolongadas, respiraciones poco profundas o sueño intranquilo
- Despertares nocturnos con disnea (sueño interrumpido por crisis de asfixia o sensación de muerte inminente)
- Cefaleas matutinas
- Depresión
- Sueño fragmentado
- Trastornos del ciclo circadiano
- Confusión
- Sueño no reparador
2.2 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico y tratamiento de la Apnea Central del Sueño son complejos, por lo que es importante realizar un estudio detallado para conocer la causa que la produce. Las indicaciones sobre el tratamiento deben realizarse por un equipo multidisciplinar que integre profesionales expertos en este tipo de enfermedades.
Además de valorar los síntomas y realizar exámenes clínicos, suele ser necesario un estudio polisomnográfico y un registro de la presión pleural o cuantificación del esfuerzo ventilatorio.
Es muy importante tener en cuenta que los fármacos sedantes o hipnóticos y el alcohol están contraindicados, ya que pueden agravar los episodios nocturnos.
Así mismo es importante conocer que el consumo crónico de medicamentos opiáceos o analgésicos narcóticos (como la codeína), se asocia con la alteración del control respiratorio y conduce al desarrollo del Síndrome de Apnea Central del Sueño.
3 | Hipoventilación relacionada con el sueño
La hipoventilación relacionada con el sueño es la disminución de la respiración asociada a una elevada concentración de CO2 (hipercapnia), o una concentración baja persistente de la saturación de oxígeno en la hemoglobina no asociada a episodios apneicos-hipopneicos (hipoxemia).
Puede coexistir con una apnea/hipoapnea obstructiva, o con una apnea central del sueño.
3.1 TIPOS
Idiopática:
Alveolar central congénita:
Consecuencia de una afección médica:
- Trastornos pulmonares, como la EPOC
- Trastornos neuromusculares
- Medicamentos
- Obesidad (Síndrome de Hipoventilación por Obesidad – SHO)
3.2 SÍNTOMAS
- Sonmolencia diurna excesiva
- Despertares frecuentes durante el sueño
- Dolores de cabeza matutinos
- Quejas de insomnio
- Episodios de respiración superficial durante el sueño
- Hipertensión pulmonar
- Insuficiencia cardiaca derecha
- Eritrocitosis
- Disfunción neurocognitiva